Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия синдрома хронической тазовой боли имеет определенные особенности, в зависимости от типа тазовой боли (нейропатическая, миофасциальная), однако при назначении препаратов соблюдаются определенные общие принципы.

Средства для местного применения: средства для местного применения имеют преимущество локального действия без системной токсичности. Капсаициновый крем, который содержит экстракт перца чили, иногда используется для лечения нейропатической боли. Этот крем воздействует на т.н. ванилоидные рецепторы нервных окончаний С-волокон, которые отвечают за передачу боли. Наиболее распространенным побочным эффектом является жжение, которое уменьшается с последовательным использованием.

Лидокаин может быть использован местно. Он поставляется в двух формах, крем и пластырь. Есть также комбинированные средства для местного применения,  такие как крем из габапентина, амитриптилина, лидокаина и кетопрофена.

Антидепрессанты: трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина используются для лечения нейропатии полового нерва. Многочисленные клинические исследования демонстрируют безопасность и эффективность ТЦА. Амитриптилин был первым трициклическим антидепрессантом, который использовался для лечения нейропатии, и до сих пор входит во все европейские руководства по лечению синдрома хронической тазовой боли. Амитриптилин также имеет высокую частоту антихолинергических побочных эффектов. Это может привести к бреду у пожилых людей и  следует избегать его назначения в этой популяции. Дезипрамин и нортриптилин, которые имеют наименьшую антихолинергическую активность, являются одинаково эффективными заменителями. Обезболивающее свойства ТЦА происходят независимо от их антидепрессивных свойств.

Некоторые из  ТЦА имеют проаритмические побочные эффекты. Поэтому, необходимо выполнять базовое ЭКГ с повторением после достижения терапевтической дозы. Наибольший риск для развития аритмии происходит при максимальной терапевтической дозе.  Другие факторы риска включают застойную сердечную недостаточность,  ишемическая болезнь сердца, и блокады ножки пучка Гиса. ТЦА также следует избегать людям с закрытоугольной глаукомой, доброкачественной гиперплазией предстательной железы, и биполярными расстройствами.

Специфические ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) менее эффективны для лечения нейропатии полового нерва, хотя некоторые из них демонстрируют определенную клиническую эффективность. Некоторые из типичных СИОЗС: сертралин, пароксетин, флуоксетин.

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина включают такие лекарства как Симбалта (дулоксетин), венлафаксин широко используются для лечения симптомов пудендальной невралгии. Похоже, что ингибиторы обратного захвата серотонина и  норадреналина имеют лучший эффект при нейропатии полового нерва. Симбалта  в настоящее время  одобрен FDA для лечения нейропатической боли. Побочные эффекты могут включать в себя повышенное кровяное давление и / или гипертонию, раздражительность, бессонницу, тошноту, рвоту и запоры.

Противосудорожные: Противосудорожные препараты считаются второй линией терапии.  Карбамазепин (Tegretol), фенитоин (Dilantin), габапентин (Тебантин), ламотриджин (Lamictal) и pregabalin (Лирика) все используются для лечения нейропатической боли. Те, наиболее широко используемые для срамной невралгии являются Лирика и Тебантин.

Лирика в настоящее время используется для лечения нейропатии полового нерва. Этот препарат одобрен FDA для лечения нейропатической боли. Есть некоторые исследования, показывающие, что сочетание Лирика и Симбалта более эффективно для лечения нейропатии полового нерва, чем  использование одного из них.

Карбамазепин: Карбамазепин считается первой линии терапии невралгии тройничного нерва. Клинические испытания показывают его эффективность для лечения диабетической нейропатии, но результаты неоднозначны для постгерпетической невралгии.

Наиболее распространенными побочными эффектами карбамазепина являются головокружение и расстройство желудка. Это дозозависимые симптомы  и могут быть сведены к минимуму, если начинать лечение с малых доз.

Габапентин:  Габапентин является более эффективным, чем плацебо при лечении диабетической невропатии и постгерпетической невралгии. Наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с габапентином - астения, головная боль, головокружение и сонливость. Как ни странно, габапентин, как сообщается,  может вызывать полинейропатии.

Ламотриджин продемонстрировал уменьшение боли, связанной с невралгией тройничного нерва. Тем не менее, нет отличия от плацебо при использовании для лечения других типов нейропатической боли. Из побочных эффектов нНаибольшую озабоченность вызывает сыпь на коже, включая синдром Стивенса-Джонсона. Чтобы избежать этого, лечение должно быть начато с малых доз и  медленно титруется до терапевтической дозы.

Анальгетики: за рубежом для лечения хронической тазовой боли активно применяются опиаты и другие наркотические анальгетики. В России это невозможно в связи с особенностями законодательства и правоприменения.

Бензодиазепины: Пациенты с миофасциальными болевыми синдромами тазового дна из-за срамной невралгии могут получить эффект принимая диазепам (реланиум), лоразепам, или клоназепам, которые действуют как миорелаксанты. Их механизм действия до конца не известен, но они действуют на нейротрансмиттер гамма-аминомасляную кислот (ГАМК), вещество, которое уменьшает нервную активность центра нисходящей модуляции болевой чувствительности.

Золпидем не является классическим бензодиазепином, однако это гипнотик имеющий некоторые из тех же фармакологических характеристик как бензодиазепины. Многие пациенты с нейропатией полового нерва которые имеют проблемы со сном могут использовать Золпидем для засыпания.

Флексерил (циклобензаприн) является миорелаксантом,который может быть полезен при лечении миофасциальных болевых синдромов. В РФ используется Баклофен, однако у него при достижении эффективной дозировки (50 - 75 мг/сутки) часто возникают выраженные побочные эффекты.

Вагинальные или ректальные суппозитории: для снятия спазма мышц тазового дна при синдроме хронической тазовой боли используются суппозитории с диазепамом или экстрактом красавки.

Ботулинический токсин (Ксеомин): инъекции ботулинического токсина для снятия спазма мышц тазового дна являются весьма эффективными для лечения миофасциальных болевых синдромов. Недостатком является относительно высокая цена препарата.

Нестероидные противовоспалительные препараты широко используются для лечения синдрома хронической тазовой боли, однако редко демонстрируют серьезную эффективность при нейропатии полового нерва, т.к. в этом случае нет воспаления. Одним из перспективных препаратов является катадолон.

За рубежом активно используются опиаты, трамадол, кетамин. Однако, как было указано выше - в РФ выписка этих препаратов крайне трудна даже для онкологических больных, не говоря уже о пациентах с тазовой болью.

Подбор препаратов для лечения нейропатической и миофасциальной боли является сложной клинической задачей и требует подбора препарата или их комбинации фактически методом "проб и ошибок". А это, в свою очередь требует терпения от врачп и пациента.